הבוקר של יום ה- 24 ביולי 2010 בעיר דיסבורג בגרמניה לא בישר על האסון המתקרב. זה היה בוקר של יום שמש שבו יצא לדרך “מצעד האהבה של המוסיקה האלקטרונית” בפסטיבל דיסבורג. כמה שעות אחרי שהחל המצעד, נספרו בו 21 הרוגים ויותר מ- 500 פצועים. ההרוגים, בגילאי 18-38, נחנקו למוות או נרמסו כשהמצעד עבר במנהרה צרה שהפתח היחיד שלה נחסם על ידי ההמון, בעוד אלפים ממשיכים להיכנס אליה מהצד השני.
זהו לא המקרה היחיד לצערנו. באסון הילסברו ב- 1996 נהרגו 96 בני אדם, במכה ב- 2015 נמחצו למוות יותר מ- 2,000 מתפללים, אפילו במהלך הלוויותיהם של סטאלין וקאסם סולימאני נהרגו עשרות אנשים. ההיסטוריה רצופה באסונות שבהם נהרגו מאות, לפעמים אלפי בני אדם במה שמוגדר “מנוסת בהלה” (Stampede).
צילום: דוברות המשטרה
בעבר נטו לייחס את המקרים הללו בעיקר להתנהגות האנושית בזמן מנוסה ותנאי לחץ, בעוד שהיום ברור שלתכנון האירוע ולהיערכות נכונה אליו אפשרות למנוע את המצבים הללו, או לצמצם משמעותית את היקף הפגיעה בהם, כך אומר תמיר ולנר, ראש תחום ניהול מצבי חירום ואסון בקבוצת שדמה. ולנר, בעל תואר שני בניהול מצבי חירום ואסון בפקולטה לרפואה של אונ’ ת”א, מדגיש מספר נושאים שחייבים להתקיים באירוע רב משתתפים כמו הילולת רבי שמעון בר יוחאי בל”ג בעומר בהר מירון, ושהיו יכולים להציל את חייהם של 45 קורבנות האסון, או לכל הפחות לצמצם משמעותית את מספר הנפגעים:
- מינוי מנהל אירוע: לאירוע בסדר גודל כזה חייב להיות רק מנהל אחד, ולא מספר רב של גופים שכל אחד מהם אחראי על חלקים מהאירוע, מה שיוצר פערים וגורם לנושאים חשובים “ליפול” בין תחומי האחריות. הגדרת המנהל ותפקידיו היא חובה ועליו לקבל אחריות מלאה מ”קצה לקצה” על האירוע. המנהל יוביל את עבודת המטה (תכנון האירוע), יאשר תוכניות, יתאם בין בעלי התפקידים והארגונים הרלבנטיים, והכי חשוב ינהל/יפקד על האירוע בפועל בזמן אמת.
- תכנון אירוע: שלב תכנון האירוע יחל מבעוד מועד (מספיק זמן מראש) ויכלול מספר “אבני דרך” מרכזיות: דיון התנעה; פגישות תיאום בשטח; סיורי שטח; כתיבת תכנית אירוע; אישור תוכניות דרג בכיר. חלק מכריע בשלב זה הוא לימוד לקחי העבר (מהאירוע הנדון ומאירועים דומים במאפיינים ובסדר גודל). לגבי מירון – היו קיימים דוחות של מבקר המדינה, אירועי “כמעט ונפגע” שהיו בשנים הקודמות בהר עצמו וכמובן דו”ח אסון ערד שהיו צריכים להילמד כלקחי עבר.
- חזרה גנראלית: במסגרת תהליך התכנון והביצוע של האירוע, יינתן דגש לשלב ביצוע החזרה הגנראלית או ה”מודל” (בשפה המבצעית), שבו יביאו לידי ביטוי את המרכיבים המרכזיים של התכנון לקראת האירוע בפועל.
- “מיקום המפקד“: מנהל האירוע חייב למקם את עצמו במקומות הקריטיים בכל שלב ושלב באירוע. בשלבי הכניסה למתחם יתמקם המפקד באזור מתחם כניסות הקהל; בשלב הדלקת המדורות, יתמקם המפקד במתחם ההדלקה; בשלב פיזור הקהל הרחב, יתמקם המפקד בצירי העזיבה של הקהל וכיו”ב. תחת המנהל יוגדרו מנהלי משנה אשר יהיו אחראים על כל הנעשה במתחם שלו (מתחם החניונים, מתחם כניסות הקהל, מתחם הדלקת המדורות וכו’).
- תכנון המתחם – כמות פתחים בהתאם לכמות האנשים: אין צורך להמציא מחדש אלא פשוט לפעול בהתאם לתקן של מכון התקנים שקובע שבאירוע של עד 1080 איש צריכות להיות 3 יציאות. כלומר, אם באירוע ההדלקה של ישיבת תולדות אהרון, שבו אירעה הטרגדיה, השתתפו 3,000 אנשים, היו צריכים להכשיר בין 5 ל-6 פתחים (השאלה שנשאלת הינה האם מתחם הדלקת המדורות נחשב כשטח סגור או פתוח. בשטח פתוח ישנה הקלה מסוימת). רוחב הפתח חייב להיות 2.2 מטרים והוא חייב להיות מואר ומסומן (שלטי “יציאה”). כלומר – אם במקום מנהרה אחת צרה וקטלנית היו פשוט ממלאים אחר תו התקן, חיי אדם היו נחסכים.
- משטח הליכה: חובה להציב משטחי הליכה המותאמים להליכה של מאות ואלפי אנשים, עם מקדם חיכוך שימנע החלקות ונפילות. במירון, לפי הפרסומים, משטח ההליכה היה חלק, מה שהתחיל את שרשרת הנפילה, שהסתיימה באסון בגלל הדוחק והלחץ במנהרה.
- מקרים ותגובות: במסגרת שלב תכנון האירוע, מנהל האירוע ומנהלי המשנה שתחתיו, יגבשו תכנית מקרים ותגובות בהתאם לתרחישים שונים. גיבוש התוכנית וההיערכות לקראת תרחישים עתידים אלו, יביא לשיפור התגובה והמענה בעת התרחשותם בפועל במהלך האירוע. ולנר מדגיש כי תמיד יהיו פערים בין הביצוע לתכנון. המטרה בביצוע תכנון מקצועי ויסודי הינה לצמצם/למזער את הבלתמ”ים (בלתי מתוכנן) שיתרחשו בזמן אמת.
תחום “ניהול מצבי חירום ואסונות” הוא תחום חדש יחסית הן באקדמיה והן בקרב מוסדות ציבורים ופרטיים, מגמה שהתחזקה מאד בשנה האחרונה בעקבות מגפת הקורונה שחייבה ארגונים רבים להיערך מחדש. בארגונים רבים כיום הגיעו למסקנה שניהול מצבי חירום ואסון מחייב למידה והתמחות, ומכשירים צוותים על מנת לשמור על החוסן הארגוני ורציפות תפקודית בעת חירום או אסון.